Patientenrechtegesetz, Kostenerstattung
Bewilligungsverfahren nach § 13 Abs.3a SGB V
3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.
Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
War die Genehmigungsfiktion eingetreten, durfte die Krankenkasse die Leistung nicht mehr ablehnen.
Das Bundessozialgericht hat jedoch mit Urteil vom 26.05.2020 (Az. B1 KR 9/18 R) seine bisherige Rechtsprechung geändert und Folgendes entschieden:
Aus der Genehmigungsfunktion ergibt sich kein Leistungsanspruch!
Das durch den Antrag ausgelöste Verwaltungsverfahren ist mit Eintritt der Genehmigungsfiktion noch nicht abgeschlossen. Die Krankenkasse ist weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Antrag zu entscheiden.
Erst durch eine Entscheidung endet die Wirkung der Genehmigungsaktion.
Das bedeutet, dass Versicherte abweichend von der bisherigen Rechtslage nach Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht davon ausgehen können, die Leistung im beantragten Umfang in Anspruch nehmen zu können.
Das durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Recht auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkasse endet, wenn über den Leistungsanspruch bindend entschieden wurde.
Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibe das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten.
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