Neue BEMA-Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen

Seit dem 1. Juli 2018 gilt der § 22a zur Verhütung von Zahnerkrankungen für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen:

… Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches (SGB) zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 des Zwölften Buches (SGB) erhalten, haben Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Die Leistungen umfassen insbesondere die Erhebung eines Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene und über Maßnahmen zu deren Erhaltung, die Erstellung eines Planes zur individuellen Mund- und Prothesenpflege sowie die Entfernung harter Zahnbeläge. Pflegepersonen des Versicherten sollen in die Aufklärung und Planerstellung nach Satz 2 einbezogen werden …

Erstmals haben somit Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen einen verbindlichen Rechtsanspruch auf zusätzliche zahnärztliche Vorsorgemaßnahmen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Schwerpunkte sind dabei Prävention und Therapie
In Deutschland gibt es einen hohen Bedarf an zahnärztlichen Pflegeleistungen, denn laut Pflegestatistik sind 2,86 Millionen Menschen pflegebedürftig. Zudem leben rund 7,6 Millionen Menschen mit Schwerbehinderungen in Deutschland, zusammen macht das ca. 10 Millionen Menschen, die Unterstützung und Pflegeleistungen benötigen.

Unabhängig, ob sie in einer Einrichtung oder zu Hause versorgt werden, können Patienten die neuen Präventionsleistungen in Anspruch nehmen.

Folgende BEMA Nummern sind neu:
BEMA-Nr. 174a, Leistung: Mundgesundheitsstatus und individueller Mundgesundheitsplan, Punktzahl: 20
BEMA-Nr. 174b, Leistung: Mundgesundheitsaufklärung, Punktzahl: 26
BEMA-Nr. 107a, Leistung: Entfernung harter und weicher Beläge, Punktzahl: 16
BEMA-Nr. 173a, Leistung: Zuschlag für Besuche nach Nr. 153, Punktzahl: 32
BEMA-Nr. 174b, Leistung: Zuschlag für Besuche nach Nr. 153, Punktzahl: 24

Alle neuen Gebührennummern sind pro Kalenderhalbjahr abrechenbar. Grundvoraussetzung ist, dass der Patient einem Pflegegrad nach § 15 des Sozialgesetzbuchs (SGB) XI zugeordnet ist oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhält.

Daher ist es hilfreich, gleich bei der Anamnese oder bei der Aktualisierung der Anamnese nach dem Pflegegrad oder der Eingliederungshilfe zu fragen. Auch die Höhe des Pflegegrades ist wichtig. Ab Pflegegrad 3 können Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung verordnet und genehmigt werden.

Abrechnung der Nr. 174a
Achtung! Die BEMA-Nr. 172c wurde seit dem 01.07.2018 durch die die BEMA-Nr. 174a ersetzt

Bestimmungen zur BEMA-Nr. 174a
Die Erhebung des Mundgesundheitsstatus umfasst die Beurteilung des Pflegezustands der Zähne, des Zahnfleischs, der Mundschleimhaut sowie des Zahnersatzes, einschließlich Dokumentation anhand des Vordrucks gemäß § 8 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 22a SGB V.

Der individuelle Mundgesundheitsplan umfasst insbesondere die Angabe:

  • der gegenüber dem Versicherten und ggf. der Pflege- oder Unterstützungspersonen zur Anwendung empfohlenen Maßnahmen und Mittel zur Förderung der Mundgesundheit einschließlich der täglichen Mund- und Prothesenhygiene, der Fluoridanwendung, der zahngesunden Ernährung (insbesondere des verringerten Konsums zuckerhaltiger Speisen und Getränke) sowie der Verhinderung bzw. Linderung von Mundtrockenheit/Xerostomie;
  • der empfohlenen Durchführungs- bzw. Anwendungsfrequenz dieser Maßnahmen und Mittel;
  • ob die Maßnahmen von dem Versicherten selbst, mit Unterstützung durch die Pflege- oder Untersützungsperson oder vollständig durch diese durchzuführen sind;
  • zur Notwendigkeit von Rücksprachen mit weiteren an der Behandlung Beteiligten sowie zum vorgesehenen Ort der Behandlung.

Bei der Erstellung des Plans werden Angaben des Versicherten und ggf. der Pflege- oder Unterstützungspersonen berücksichtigt.

Der individuelle Mundgesundheitsplan wird in den Vordruck gemäß § 8 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 22a SGB V eingetragen.

  1. Die Leistungen nach Nrn. 174a und 174b sind nur abrechnungsfähig für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten. Die Anspruchsberechtigung auf eine Leistung nach Nr. 174a oder Nr. 174b ist vom Zahnarzt in der Patientenakte zu dokumentieren (ggf. anhand des Bescheids der Pflegekasse oder des Bescheids über die Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII, sofern ein solcher dem Zahnarzt vorgelegt wird). Bei unbefristeten Bescheiden hat dies einmalig zu erfolgen. Bei befristeten Bescheiden ist der Fristablauf zu dokumentieren.
  2. 2. Die Leistungen nach den Nrn. 174a und 174b können je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden. Neben den Leistungen nach Nrn. 174a und 174b können am selben Tag erbrachte Leistungen nach Nrn. IP1, IP2 und FU nicht abgerechnet werden.

Abrechnung der Nr.174b
Achtung! Die Bema-Nr. 172d wurde seit dem 01.07.2018 durch die Bema-Nr. 174b ersetzt

Bestimmungen zu der Bema-Nr. 174b
Die Mundgesundheitsaufklärung umfasst die folgenden Leistungen:

  • Aufklärung über die Inhalte des Mundgesundheitsplans nach Nr. 174a;
  • Demonstration und ggf. praktische Anleitung zur Reinigung der Zähne und des festsitzenden Zahnersatzes, des Zahnfleischs sowie der Mundschleimhaut;
  • Demonstration und ggf. praktische Unterweisung zur Prothesenreinigung und zur Handhabung des herausnehmbaren Zahnersatzes;
  • Erläuterung des Nutzens der vorstehenden Maßnahmen, Anregen und Ermutigen des Versicherten sowie dessen Pflege- oder Unterstützungspersonen, die jeweils empfohlenen Maßnahmen durchzuführen und in den Alltag zu integrieren.

Alle Maßnahmen sollen in einer für den Versicherten sowie ggf. für die Pflege- oder Unterstützungspersonen verständlichen und nachvollziehbaren Art und Weise geschehen. Wichtig ist auch, die Lebensumstände des Versicherten zu erfragen und dessen individuelle Fähigkeiten und Einschränkungen zu berücksichtigen. Benötigt der Versicherte die Unterstützung durch eine Pflege- oder Unterstützungsperson ist diese im jeweils erforderlichen Umfang in die Maßnahmen einzubeziehen. Soweit dem Versicherten Verständnis oder Umsetzung nur eingeschränkt möglich ist, sind die Maßnahmen im jeweils erforderlichen Umfang auf Pflege- oder Unterstützungspersonen zu konzentrieren bzw. ggf. zu beschränken. Innerhalb des Delegationsrahmens sind die o. g. Maßnahmen an fortgebildetes Personal delegierbar.

Mit Einführung der BEMA-Nrn. 174a und 174b können Zahnärzte nun auch Kassenpatienten mit Totalprothesen professionell zur Reinigung der Prothesen, Pflege der Mundschleimhaut oder möglicherweise der Vorsorge von Pilzerkrankungen aufklären. Vor dem 01.07.2018 mussten diese Leistungen privat liquidiert werden.

Abrechnung der BEMA-Nr. 107a
Auch die Einführung der BEMA-Nr. 107a (Zahnsteinentfernung) für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen bedeutet eine Verbesserung gegenüber der bisherigen Situation, die Zahnsteinentfernung kann nun je Kalenderhalbjahr berechnet werden.

Gerade Personen dieser Patientengruppe benötigen eine besondere zahnärztliche Betreuung, da sie vielfach nicht in der Lage sind, für ihre Mundgesundheit selbstständig und eigenverantwortlich zu sorgen. Sie sind häufig motorisch und kognitiv so eingeschränkt, dass sich aufgrund mäßiger Mundhygiene viel Plaque und somit auch Zahnstein bildet. Der Bedarf am Entfernen harter Zahnbeläge ist also höher als bei Patienten ohne Pflegegrad.

Fazit:
Mit den neuen Leistungen haben Betroffene erstmals Anspruch auf zusätzliche präventive Betreuung durch Zahnärztinnen und Zahnärzte. Dies ist vollumfänglich zu begrüßen. Schade, dass der Verwaltungsaufwand dafür derzeit auf allen Seiten noch relativ hoch ist.

Weitere Details im Richtlinienbeschluss unter www.g-ba.de


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