HILFE, die Versicherung zahlt nicht!

HILFE, die Versicherung zahlt nicht!

Wenn ein Versicherungsfall eintritt, geht es oft um viel Geld. Nicht selten weigert sich die Versicherung, die volle Schadenshöhe zu regulieren oder lehnt die Zahlung gar komplett ab. Die Auseinandersetzungen zwischen Patient und dem Kostenerstatter nehmen immer mehr zu und die Praxis wird immer häufiger involviert.

Wie vermeide ich eine Angriffsfläche für zahlungsunwillige Patienten und Kostenträger
Achten Sie unbedingt auf eine korrekte Liquidation, dadurch sind Sie nicht angreifbar. Immer häufiger kommt der Wunsch des Patienten auf, eine Liquidation entsprechend ihres Versicherungsvertrages zu verlangen. Eine Forderung, der Sie keinesfalls nachkommen sollten!

Es existiert eine unüberschaubare Vielzahl an unterschiedlichen Versicherungstarifen. Es ist dringend davon abzuraten, eine Liquidation entsprechend des jeweiligen Versicherungstarifes zu erstellen, da dies unzulässig ist und bei einer fehlerhaften Berechnung die Praxis für die Differenz haftet. Eine Praxis sollte zudem niemals den Versicherungsvertrag eines Patienten prüfen. Die Prüfung von Versicherungsverträgen durch Nichtjuristen verstößt gegen das Rechtsberatungsgesetz. Es ist zu unterscheiden zwischen der Aussage „berechnungsfähig“ und „beihilfefähig/erstattungsfähig“.

Die Vergangenheit hat gezeigt, dass es bei der Erstattung zahnärztlicher Gebühren durch private Krankenversicherungen und Beihilfestellen immer wieder zu Schwierigkeiten kommt. Deshalb möchten wir Sie im Folgenden auf einige wesentliche Fakten hinweisen:

Für die Honorargestaltung des Zahnarztes sind ausschließlich die Bestimmungen der GOZ und GOÄ maßgeblich, wobei es zu strittigen Auslegungsfragen zahlreiche fundierte, auf wissenschaftlichen Kriterien basierende Kommentare sowie Verlautbarungen der Zahnärztekammern gibt, nach denen sich die Praxis zu richten hat.

• Zahnarzt und Patient schließen einen Behandlungsvertrag, dieser ist gemäß § 611 BGB ein Dienstvertrag und auch im Patientenrechtegesetz verankert.
• Im Unterschied zum Werkvertrag gemäß § 632 BGB schuldet dieser keinen Erfolg.
• Geschuldet wird lediglich die Regeln der zahnärztlichen Kunst zu beachten, also eine ordnungsgemäße Durchführung der Behandlung.
• Als Gegenleistung erwirbt der Zahnarzt einen Honoraranspruch.

Dass es dennoch immer wieder zu Schwierigkeiten und Differenzen bei der Kostenerstattung kommt, liegt hauptsächlich an dem Umstand, dass zwischen Patient und Zahnarzt und zwischen Patient und Versicherung unterschiedliche vertragliche Beziehungen bestehen, die streng voneinander zu trennen sind. Beides ist in der Regel nicht deckungsgleich. Es gibt kaum einen Tarif, der alles zu 100% erstattet.

Für den Patienten bedeutet dies, dass in Einzelfällen unter Umständen leider keine oder nur eine teilweise Erstattung der in der zahnärztlichen Liquidation aufgeführten Honorare und Gebührenpositionen durch die Private Krankenversicherung oder die Beihilfe gewährleistet ist.

Wichtig:
Zwischen Behandler und der privaten Krankenversicherung des Patienten besteht kein Rechtsverhältnis!
Die Leistungspflicht der Versicherung ergibt sich immer aus den versicherungsvertraglichen Regelungen. Das Wichtigste ist aber ein gutes, vertrauensvolles und ungestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis sowie eine offene Gesprächsführung.

Es bringt nichts, dem Patienten zu verschweigen, dass der Kostenträger evtl. Einschränkungen bei der Erstattung machen könnte – ganz im Gegenteil. Sie als Behandler sollten als Erster dieses sensible Thema ansprechen, dieser Hinweis gehört sogar zu ihrer wirtschaftlichen Aufklärungspflicht.

Erhält der Patient ohne Vorwarnung einen ablehnenden Bescheid seiner Versicherung, in dem Abrechnungspositionen als falsch beschrieben werden oder die Behandlung als medizinisch nicht notwendig angesehen wird, geraten sie als Behandler leicht in eine rechtfertigende Position, sofern der Patient überhaupt noch einmal in die Praxis kommt. Ist der Patient aber darauf vorbereitet, so haben sie die Möglichkeit, bei eventuellen Einschränkungen Ihrem Patienten weiter beratend zur Seite zu stehen.

Gerne unterstützen wir, das Dental Team der PVS Reiss GmbH, Sie bei den Versicherungskorrespondenzen für Ihre Patienten.

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