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Regelversorgung, gleichartig oder andersartig?

Für Versicherte der GKV stehen bei mehr als vier fehlenden Zähnen oder bei einer Freiendsituation mehrere Varianten einer Zahnersatzversorgung zur Verfügung, z. B. eine Teleskop-Prothese. Bei dieser Versorgungsform handelt es sich um einen bedingt herausnehmbaren, kombinierten Teil-Zahnersatz, bestehend aus im Mund fest verankerten Primärkronen und einer herausnehmbaren Teil-Prothese mit Sekundärkronen.

In diesem Zusammenhang ist die Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 35 besonders wichtig, weil Kombinationsversorgungen nur dann angezeigt sind, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dabei muss der Zahnarzt auch die parodontale Ausgangssituation kritisch bewerten.

Einstufung im Festzuschuss-System und die Befundklassen
Im Festzuschuss-System unterscheidet man teleskopierende Prothesen bei verkürzter und/oder unterbrochener Zahnreihe mit Teleskopkronen auf den Eckzähnen oder den ersten Prämolaren (Befund-Nr. 3.2) bzw. Teleskopkronen bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen (Befund-Gruppe 4). Bei Befund-Nr. 3.2 muss die Notwendigkeit einer dentalen Verankerung mit Teleskopkronen auf Eckzähnen oder den ersten Prämolaren gegeben sein. Der Befund 3.2 ist ein zusätzlicher Befund zu 3.1.

Wichtig! Vereinbarung nach § 87 Absatz 1a SGB V – Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag (BMV-Z)
Ergänzend zu den Befundklassen existiert eine wichtige Vereinbarung, die u. a. die Einstufung der Therapie als gleichartige oder andersartige Versorgung regelt. Leider ist diese Vereinbarung nicht allen Zahnarztpraxen bekannt. Anhand von drei Fallbeispielen sollen die Auswirkungen dieser Vereinbarung nachfolgend verdeutlicht werden.

Beispiel 1: Zusätzliche Verbindungselemente
„Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u. Ä.) gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2 a bis 3.2 c). Die Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden Kronen erfolgt entsprechend § 55 Absatz 4 i. V. m. § 87 Absatz 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinationszahnersatzes werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.“

Das bedeutet: Wenn nach dem vorliegenden Befund Teleskopkronen als Regelversorgung geplant werden können (Zähne 13, 23), sind zusätzliche Teleskopkronen (Zähne 12 – 22) als gleichartige Versorgung einzustufen, auch wenn diese keinen Befund (z. B. ww) aufweisen. Entscheidend ist, dass bereits die Regelversorgung einen Kombinations-Zahnersatz vorsieht.

Die zusätzlichen Teleskopkronen auf den Zähnen 12 – 22 müssen hier als gleichartige Versorgung (GAV) eingestuft und nach der GOZ berechnet werden. Die Teleskopkronen auf den Zähnen 13 und 23 und die Modellgussprothese werden als Regelversorgung (RV) betrachtet und nach dem Bema abgerechnet.

Beispiel 2: Andersartige Versorgung
Sieht die Regelversorgung Teleskopkronen nicht vor, sondern nur eine Modellgussprothese (Befund 3.1), kann der Zahnarzt trotzdem Teleskopkronen statt Halte- und Stützelementen in der Therapie vorsehen. Dabei sind laut BMV-Z-Vereinbarung einige Besonderheiten zu beachten:

„Verbindungselemente (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u. Ä.) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen (Befunde nach 3.1), die bei der Regelversorgung lediglich Halteund Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt entsprechend § 55 Absatz 5 i. V. m. § 87 Absatz 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet. Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach der Nr. 1.1 ansetzbar sind. In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig.

Werden statt Halte- und Stützelementen Teleskopkronen hergestellt, findet ein Wechsel der Versorgungsform statt. Derartige Versorgungen werden als andersartige Versorgung (AAV) betrachtet und nach Maßgabe der GOZ berechnet.

Beispiel 3: Gleichartige Versorgung

Achtung! Sind jedoch an allen Ankerzähnen (ww) ohnehin Kronen (FZ-Nr. 1.1) notwendig, Zahnarzt und Patient entscheiden sich aber für Teleskopkronen, muss diese Versorgung als gleichartige Versorgung (GAV) eingestuft werden. Eine Vielzahl weiterer Beispiele zu derartigen Versorgungen sowie hilfreiche Übersichten finden Sie auf Ihrer DAISY. Vorschau: Im up date 4/2020 erscheint zu diesem Thema der Teil 2: Teleskopierende Prothesen im reduzierten Restgebiss zu der Befundklasse 4.6 in Verbindung mit den Befundklassen 4.1 bzw. 4.3.

Sylvia Wuttig, B.A.
Geschäftsführende Gesellschafterin
DAISY Akademie + Verlag GmbH


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