Überprüfung der Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen

Überprüfung der Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen

Zum 1. Juli 2019 trat die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie in Kraft. Ziel ist es, die Qualität zahnärztlicher Leistungen nach einem bundeseinheitlichen Verfahren zu prüfen, um eine Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität zu gewährleisten.

Im Vorfeld hat der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) durch mehrere ineinandergreifende Richtlinien einen Verfahrensrahmen geschaffen. So ist davon auszugehen, dass jedes Jahr unterschiedliche zahnärztliche Leistungen in den Zahnarztpraxen überprüft werden sollen; den Anfang macht die Überprüfung der Überkappungsmaßnahmen (Bema-Nr. 25 – Cp und Bema-Nr. 26 – P). Die Prüfungen haben im letzten Kalenderhalbjahr 2019 begonnen, geprüft wird der Abrechnungszeitraum des Jahres 2018.

Was wird geprüft?
Im Rahmen der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie erfolgt als erstes die Qualitätsüberprüfung der Überkappungsmaßnahmen nach den Bema-Nrn. 25 (Cp) und 26 (P), diese sind die sogenannten Indikatorleistungen. Nur wenn im Überprüfungszeitraum mindestens eine Folgeleistung (VitE, Trep1, WK, Med, WF, X1, X2, X3) an demselben Zahn abgerechnet wurde, gilt der Behandlungsfall als prüfungsrelevant (es werden nur solche Fälle geprüft, in denen eine Indikatorleistung und mindestens eine Folgeleistung abgerechnet wurden).

Hierbei ist es äußerst wichtig zu differenzieren, welche Maßnahmen überhaupt als CP oder P abrechnungsfähig sind:

Bema-Nr. 25 (Cp) – Indirekte Überkappung
Bei der indirekten Überkappung wird die Karies vollständig exkaviert und das Medikament (i. d. R. Calziumhydroxid) eingebracht. Das Medikament hat eine stabilisierende Wirkung auf die Pulpa. Somit kann die Infektionsausbreitung im Dentin gehemmt werden. Im Anschluss erfolgt die definitive Restauration des Zahnes.

Bema-Nr. 26 (P) – Direkte Überkappung
Bei der direkten Überkappung wird die Karies vollständig exkaviert und das Pulpagewebe freigelegt. Nach Blutstillung erfolgt die medikamentöse Versorgung der Pulpawunde (i. d. R. Calziumhydroxid). In derselben Sitzung muss die Kavität mit einer bakteriendichten definitiven Restauration (z. B. Komposit) versorgt werden.

Fachliche Informationen zur Durchführung der Überkappungsmaßnahmen und geeigneter Überkappungsmaterialien können der wissenschaftlichen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET) („Aktuelle Empfehlungen zur Vitalerhaltung der Pulpa“ vom 2. Mai 2019) entnommen werden.

Wie ist der Ablauf einer Prüfung?
Die Auswahl der Zahnarztpraxen, die geprüft werden, erfolgt per Stichprobenziehung (Zufallsprinzip). Die jeweilige KZV ermittelt zuerst alle Praxen, die im zu prüfenden Zeitraum Leistungen über die KZV abgerechnet haben. Anschließend wird ermittelt, welche Praxen die Prüfungskriterien (Mindestens 10 Behandlungsfälle mit Abrechnung einer Indikatorleistung und mindestens einer Folgeleistung) erfüllen, per Zufallsprinzip werden 3 % der Praxen ausgewählt. Die ausgewählten Praxen müssen Dokumentationsunterlagen (schriftliche und röntgenologische Dokumentation) zu 10 Behandlungsfällen, pseudonymisiert an die KZV übermitteln. Die eigentliche Qualitätsprüfung erfolgt nach einem Prüfkatalog. Anhand eines Bewertungsschemas werden die Fälle kategorisiert und zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst, daraufhin erhält die Praxis einen Bescheid über das Ergebnis.

Wie wird geprüft?
Die übermittelten Unterlagen werden anhand eines ausführlichen Prüfkataloges gesichtet und genauestens überprüft. Im Prüfkatalog sind verschiedene Prüffragen festgelegt z. B. zu Art und Umfang der zahnärztlichen Dokumentation, zur Anamnese, zur Sensibilität des Zahnes,
zur Indikation oder möglichen Kontraindikation der Überkappungsmaßnahme oder zur Nachkontrolle der Überkappungsmaßnahme. Außerdem werden die über die KZV abgerechneten Leistungsketten auf Plausibilität und Nachvollziehbarkeit geprüft. Auf Grundlage dieses Prüfkataloges wird jeder Behandlungsfall einzeln bewertet. Je nach Auffälligkeiten erfolgt eine Kategorisierung der Behandlungsfälle nach einem bestimmten Bewertungsschema in die Einstufungen A, B und C, die zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst werden. Weisen mindestens 70 % der Behandlungsfälle keine Auffälligkeiten auf, ergibt sich eine Gesamtbewertung nach Stufe A, bei überwiegend geringen Auffälligkeiten nach Stufe B und bei erheblichen Auffälligkeiten erfolgt eine Gesamtbewertung für die Praxis nach Stufe C.

Maßnahmen bei Vorliegen von Auffälligkeiten zur Förderung der Qualität (Stufe B und Stufe C)
1. Schriftlicher Hinweis
2. Mündliche Beratung
3. Aufforderung zur gezielten Fortbildung
4. Strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung
5. Problembezogene Wiederholungsprüfung
6. Ggf. Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75, Absatz 2 SGB V i. V. m. § 81 Absatz 5 SGB V

Welche Konsequenzen ergeben sich aus dem Ergebnis?
Im Anschluss an die Prüfung erhält die Praxis den Prüfungsbescheid mit dem Ergebnis und den gegebenenfalls zu treffenden Maßnahmen. Bei diesen Maßnahmen kann es sich z. B. um einen schriftlichen Hinweis oder eine mündliche Beratung handeln. In Fällen, in denen eine Gesamtbewertung nach Stufe C vorliegt, wird sogar eine Wiederholungsprüfung angesetzt. Die zur Zeit durchgeführten Prüfungen des Abrechnungsjahres 2018 gelten jedoch als Pilotprüfungen ohne Umsetzung entsprechender Maßnahmen.

Fazit
Die KZVen haben bereits Ende 2019 mit den Stichprobenziehungen und den ersten Prüfungen begonnen und sind verpflichtet, bis März 2020 der KZBV einen Bericht über die Prüfungsergebnisse abzugeben. Die KZBV wird daraufhin dem G-BA bis Juni 2020 Bericht erstatten. Die neue Qualitätsprüfung zeigt, wie bedeutsam eine ausführliche und glasklare Dokumentation für die Zahnarztpraxis ist. Deshalb wird die DAISY Akademie + Verlag GmbH dieses zentrale Thema „Fach- und vertragsgemäße Dokumentation“ im Rahmen des Frühjahrs-Seminars 2020 vertiefen und auf andere zahnmedizinische Leistungen ausweiten.
Quelle Abbildungen: Herbst-Seminar 2019 DAISY Akademie + Verlag GmbH

Sylvia Wuttig, B.A.
Geschäftsführende Gesellschafterin
DAISY Akademie + Verlag GmbH

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