Privat abrechnen trotz GKV? Neue Grenzen bei Mehrkostenleistungen

Premiumlinsen und Mehrkosten: Neue Abgrenzung zwischen EBM Leistungen und Wunschleistungen

Seit dem 1. Juli 2026 gilt in der vertragsärztlichen Versorgung gesetzlich Versicherter eine neue Spielregel: Wählt ein Patient im Rahmen einer Kataraktoperation eine medizinisch nicht indizierte Sonderlinse, sind der operative Eingriff, die postoperative Überwachung und die postoperative Behandlung vollständig über die bestehenden EBM Gebührenordnungspositionen abgegolten; eine zusätzliche (auch nur teilweise) Privatliquidation dieser Leistungen nach GOÄ ist in der Regel nicht mehr zulässig. Was nach einem Spezialthema der Augenheilkunde klingt, berührt grundsätzliche Fragen jeder privatärztlichen Abrechnung im GKV-Kontext denn die Begründung des Beschlusses basiert unmittelbar auf der Mehrkostenlogik des § 33 Abs. 9 SGB V.

Was hat sich geändert?

Der Erweiterte Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 4 SGB V hat in seiner 86. Sitzung am 9. Juni 2026 die Präambel 2.1 des EBM (Anhang 2) um eine Klarstellungsregelung für intraokulare Eingriffe ergänzt. Bei Eingriffen mit Kategorie „A“, für die keine medizinische Indikation für eine Sonderform der Intraokularlinse vorliegt, sind die GOP der Abschnitte 31.2 und 36.2 auch dann berechnungsfähig, wenn der Patient gemäß § 33 Abs. 9 SGB V eine Sonderlinse wählt und die damit verbundenen Mehrkosten selbst trägt.

Im Beschluss wird festgelegt, dass bei Implantation einer Sonderlinse auf Wunsch des Versicherten der Eingriff mit den GOP 31332, 31333, 31334, 31351, 36332, 36333, 36334 oder 36351, die postoperative Überwachung mit den GOP 31503, 31504, 36503 oder 36504 und die postoperative Behandlung mit den GOP 31718–31721 vollständig abgegolten sind.

Für alle Leistungen, die während der Operation erfolgen oder Teil der postoperativen Überwachung bzw. Behandlung sind, sind die EBM GOP abschließend; eine parallele (Teil)Privatliquidation dieser Leistungen nach GOÄ ist weder teilweise noch gesamthaft möglich. Insbesondere ist es ausgeschlossen, den gesamten Eingriff nach GOÄ zu berechnen und die EBM Vergütung für die Standardleistung lediglich vom Rechnungsbetrag in Abzug zu bringen – das bisher verbreitete Differenzkostenmodell endet damit.

Eine andere Beurteilung kommt nur in Betracht, wenn der Versicherte explizit eine Kostenerstattung nach § 13 SGB V gewählt hat oder nach § 18 Abs. 8 Satz 3 Nr. 2 BMV Ä vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt. In diesen Ausnahmefällen kann eine GOÄ Abrechnung der ärztlichen Leistungen in Betracht kommen; sie bleiben aber die Ausnahme und verlangen eine saubere Dokumentation des Patientenwillens.

Warum die neue Regelung?

Ausgangspunkt der Neuregelung ist die Mehrkostenregelung des § 33 Abs. 9 SGB V für Hilfsmittel und hier speziell für Intraokularlinsen. Danach kann ein gesetzlich Versicherter eine medizinisch nicht notwendige Sonderlinse wählen, trägt aber nur die Mehrkosten der Linse und etwaige Folgekosten selbst, während die Kasse die Standardversorgung und die hierfür notwendigen ärztlichen Leistungen übernimmt. Ziel des Beschlusses ist es, die aus sozialen Gründen begrenzte Eigenbeteiligung des Versicherten auf die zusätzlichen Kosten der Sonderlinse und bestimmte außerhalb des Eingriffs liegende ärztliche Mehrleistungen zu konzentrieren.

Aus Sicht der KBV war der mit hochwertigen Linsen verbundene reale Mehraufwand ein Argument, den Wunsch des Patienten nach einer Sonderlinse auch über eine Privatliquidation von GOÄ Leistungen abzubilden, verbunden mit Abzug der EBM Vergütung für die Standardlinse. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat diesem Modell ausdrücklich widersprochen und klargestellt, dass der mit der Wahlleistung verbundene Mehraufwand bei Operation, Überwachung und Behandlung nicht privat liquidiert werden darf, solange diese Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind.

Was bleibt privat abrechenbar?

Der Beschluss schließt nicht jede private Liquidation im Umfeld der Kataraktoperation aus. Privat berechenbar bleiben insbesondere:

• die Mehrkosten der Premiumlinse selbst (Differenz zwischen Standardlinse und Sonderlinse),
• Sachkosten und ärztliche Leistungen außerhalb des eigentlichen operativen Eingriffs und der postoperativen Überwachung/Behandlung, die nur aufgrund der Ausübung des Wahlrechts nach § 33 Abs. 9 SGB V notwendig werden und nicht als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung im EBM abgebildet sind,
• echte Verlangens und Wunschleistungen nach GOÄ außerhalb der EBM Leistungen, die ein eigenständiges medizinisches oder refraktiv chirurgisches Therapieziel verfolgen und nicht Teil der regelhaften Kataraktversorgung sind.

Die Bundesärztekammer ordnet das Einsetzen einer Sonderlinse bereits seit Längerem als Wunschleistung nach GOÄ ein, wenn es über die medizinisch notwendige Versorgung hinausgeht und ein eigenständiges Therapieziel verfolgt; der Beschluss des Bewertungsausschusses ändert hieran nichts, betrifft aber die parallele Privatliquidation von EBM Leistungen im GKV Bereich. Entscheidend bleibt, dass privat liquidierbare Leistungen nicht als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung im EBM abgebildet sind und auch nicht während der Operation oder im unmittelbaren postoperativen Verlauf erbracht werden.

AddOn und torische Linsen: Zielleistungsprinzip und offene Fragen

Besondere Vorsicht ist bei Add-On-Linsen und torischen Linsen geboten. Ob deren Implantation im Einzelfall ein eigenständiges, selbständig nach GOÄ abrechenbares Therapieziel darstellt, ist rechtlich nicht abschließend geklärt und hängt maßgeblich von Indikation, Implantationssitus und Zielsetzung (z. B. presbyope oder astigmatische Refraktionskorrektur) ab.

Nach § 4 Abs. 2a GOÄ unterliegen „Zielleistungen“ einem Abschlagsverbot: Leistungen, die nicht nur vorbereitend oder begleitend sind, sondern das eigentliche Therapieziel darstellen, dürfen nicht gesondert neben der Zielleistung berechnet werden. Soweit die Implantation der Premiumlinse lediglich Bestandteil der Kataraktoperation ist und kein eigenständiges Therapieziel verfolgt, spricht das Zielleistungsprinzip (§ 4 Abs. 2a GOÄ) gegen eine zusätzliche Abrechnung weiterer GOÄ-Leistungen für denselben operativen Behandlungsvorgang. Anders kann die Beurteilung ausfallen, wenn eine Maßnahme etwa die Implantation einer AddOn-Linse eine eigenständige Indikation und ein davon unabhängiges refraktiv-chirurgisches Therapieziel verfolgt. Demgegenüber verweisen aktuelle Fachbeiträge darauf, dass die Implantation einer AddOn Linse insbesondere im Sulkus zur refraktiven Feinkorrektur oder Presbyopiekorrektur ein separates refraktiv chirurgisches Therapieziel verfolgen kann, das über den bloßen Linsentausch im Rahmen der Kataraktoperation hinausgeht. In dieser Konstellation wird vertreten, dass GOÄ Nr. 1352 („Einpflanzung einer intraokularen Linse, als selbständige Leistung“) als selbständige Leistung abrechenbar bleibt, sofern eine eigenständige Indikation, ein eigener Aufklärungsprozess und ein separater Kostenplan vorliegen. Ob und unter welchen Voraussetzungen dies anzunehmen ist, ist bislang höchstrichterlich nicht geklärt. Umso wichtiger sind eine präzise medizinische Dokumentation (einschließlich refraktivem Therapieziel), eine transparente Aufklärung über Nutzen, Risiken und Kosten sowie eine sorgfältige Honorarvereinbarung.

Worauf es jetzt in der Abrechnung ankommt

Für Praxen, die Wahl und Wunschleistungen rund um Kataraktoperationen anbieten, wird die saubere Trennung zwischen vertragsärztlicher Versorgung und privatärztlichen Leistungen noch wichtiger. Auf der rechtlichen Ebene sind insbesondere folgende Punkte zu beachten:

• Die medizinische Aufklärung bleibt an den Maßstäben der §§ 630d, 630e BGB auszurichten und muss die Besonderheiten von Premium und Add-On-Linsen einschließlich refraktiver Ziele abbilden.
• Die wirtschaftliche Aufklärung nach § 630c Abs. 3 BGB verlangt, dass der Patient in Textform über die voraussichtlichen Kosten informiert wird, sobald der Arzt weiß oder hinreichende Anhaltspunkte hat, dass eine vollständige Kostenübernahme durch die Krankenkasse oder den Versicherer nicht gesichert ist. Diese Pflicht schützt vor finanziellen Überraschungen, ohne den Arzt zur umfassenden finanzwirtschaftlichen Beratung zu machen; sie erfordert aber eine klare und verständliche Kostentransparenz.
• Bei Privatversicherten besteht regelmäßig kein Wissensvorsprung des Arztes über den konkreten Versicherungsschutz; gleichwohl kann eine Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung entstehen, wenn dem Arzt typische Erstattungslücken (z. B. bei speziellen refraktiven Eingriffen) bekannt sind oder konkrete Hinweise auf eine absehbare Nichtübernahme vorliegen.
• Honorarvereinbarungen müssen den Anforderungen des § 2 GOÄ genügen: Sie sind vor Leistungserbringung schriftlich zu schließen, müssen die konkret vereinbarten Leistungen und den Steigerungsfaktor hinreichend bestimmt ausweisen und dürfen den Patienten nicht unangemessen benachteiligen. Unklare, formunwirksame oder überraschende Vereinbarungen bergen das Risiko der Unwirksamkeit und nachträglicher Rückforderungen.

Ausblick

Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses schafft für die Standardfälle der nicht medizinisch indizierten Sonderlinse im Rahmen der Kataraktoperation eine klare Grenze: Die EBM Leistungen für Eingriff, postoperative Überwachung und Behandlung sind abschließend. Eine parallele Privatliquidation dieser Leistungen ist im GKV Bereich von den eng umgrenzten Ausnahmen der Kostenerstattung und der ausdrücklichen Selbstzahlerbehandlung abgesehen ausgeschlossen. Offen bleiben hingegen Abgrenzungsfragen dort, wo refraktive Zusatzleistungen oder additive IOL Konzepte ein eigenständiges Therapieziel verfolgen. Ob und in welchem Umfang etwa die Implantation einer AddOn Linse als eigenständige GOÄ Leistung gerichtsfest durchsetzbar ist, wird voraussichtlich künftige Entscheidungen der Sozial und Zivilgerichte beschäftigen.

Bis dahin gilt für augenärztliche (ophthalmologische) Praxen: Unterlagen prüfen, Aufklärungs- und Abrechnungsprozesse an die neue Rechtslage anpassen, Indikationen und Therapiezielen besondere Aufmerksamkeit schenken und Honorarvereinbarungen sauber nach § 2 GOÄ gestalten – das bleibt der wirksamste Schutz vor späteren Honorarstreitigkeiten.