Die Dokumentation ist das Fundament für eine gewinnbringende Abrechnung

Die Dokumentation ist das Fundament für eine gewinnbringende Abrechnung

Wenn Honorare fehlen, Regresse zuschlagen oder gar Prozesse verloren gehen, gibt es immer und ganz schnell einen Hauptschuldigen: Die mangelhafte Dokumentation!
Aber niemals kann diese existenzielle Verantwortung auf nur eine Person „abgewälzt“ werden, denn dafür sind grundsätzlich alle Teammitglieder gemeinsam verantwortlich.

Achtet das Team nicht gemeinsam und mit Argusaugen auf eine penibel genaue Dokumentation, sind negative Konsequenzen (um nur einige zu nennen) vorprogrammiert:

• Leistungen, die nicht dokumentiert sind, gelten als nicht erbracht
• Abrechnungen sind unvollständig und fehlerhaft
• Honorarverluste (ZÄ-Kammern gehen von 24–42 % aus)
• Nachprüfbarkeit von Behandlungen und Diagnosen wird erschwert
• Rechtliche Konsequenzen, z. B. Leistungskürzungen und Honorarverluste
• Negative Folgen durch Rechtsstreitigkeiten
• Honorarkürzungen im Kontext einer Wirtschaftlichkeitsprüfung
• Zeitverlust aufgrund vermehrter Nachfragen und Informationsbeschaffung
• Und eine nicht zu unterschätzende Unzufriedenheit im gesamten Team und bei den Patienten

WAS muss WANN und WIE dokumentiert werden?

Da es vom Gesetzgeber keine „Muster-Anleitung“ zur Dokumentation gibt, müssen die Dokumentationsregeln praxisintern aufgestellt, umgesetzt und gelebt werden. Alle Teammitglieder müssen die gleiche „Dokumentationssprache“ sprechen.

Die wichtigsten Fakten sind hier kurz zusammengefasst:

Was muss dokumentiert werden?

• Behandler, Assistenz
• Behandlungsdatum, Uhrzeit und Behandlungsdauer
• Untersuchungsmethode und Ergebnisse / Diagnose / Befunde / Fotos
• Notwendige Therapien / Therapiealternativen
• Behandlungsdaten (Zahn/Regio, Behandlungsart, Materialien, Charge-Nr., Edelmetallrückgabe, Medikamente)
• Behandlungsschwierigkeiten, Zeitaufwand und Umstände
• Arztbriefe und Überweisungen, Konsil
• Heil- und Kostenpläne, Aufklärung und Einwilligung usw.

Wie muss dokumentiert werden?

• Auf Papier oder elektronisch
• So ausführlich, dass die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen ohne Probleme nachvollzogen werden können
• Stets genau dokumentieren, an welcher Stelle, aus welchem Grund und zu welchem Zweck zahnärztliche Leistungen erbracht wurden

Wann muss dokumentiert werden?

• Zeitnah – in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung
• Behandlungsmaßnahmen müssen spätestens bis zum Ende des einzelnen Behandlungsabschnitts vollständig vorliegen
• Vergessene Leistungen dürfen zeitnah nachgetragen werden

Was muss bei der Dokumentation beachtet werden?

• Gesetzliche Grundlagen und GKV-Richtlinien
• Chronologische, leserliche Eintragung
• FachbegriffŸe, Kürzel müssen nicht erklärt werden
  Aber! Fremde fachkundige Personen müssen anhand der Aufzeichnungen in der Lage sein, sich über den Patienten, die Diagnose, die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen und deren Erfolg oder Nichterfolg ein Bild zu machen
• Korrekturen in der Patientenkarte sind erlaubt, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt
• Es dürfen keine Löschungen vorgenommen werden. Berichtigungen oder Änderungen sind zulässig, wenn erkennbar ist, wann und wer sie vorgenommen hat
• Die Patientenakte muss nach Abschluss der Behandlung 10 Jahre aufbewahrt werden

Die häufigsten, aber vermeidbaren Fehlerquellen sind:

1. Mangelnde Kommunikation:

• Fehlende oder unzureichende Kommunikation zwischen Behandler und Assistenz.
• Behandlung kann nicht vollständig dokumentiert werden.

2. Unvollständige Dokumentation:

• Behandlungsabläufe werden unvollständig beschrieben.
• Befunde und Beratungsinhalte fehlen. Dadurch entstehen Lücken in der Behandlungsdokumentation.

3. Keine Kontrolle durch den Behandler:

• Nur die zeitnahe Überprüfung durch den Behandler ermöglicht es, fehlende oder unvollständige Dokumentationen nachzutragen oder zu ergänzen.
• Merke: Was nicht dokumentiert ist, wurde wahrscheinlich nicht erbracht und darf auch nicht abgerechnet werden.

4. Falsch notierter Behandlungsablauf fällt nicht auf:

• Abrechnungskraft kann die Behandlungsabfolge bei unzureichender Dokumentation nicht nachvollziehen, da sie in den Behandlungsablauf nicht miteinbezogen war.
• Aufzeichnung der Behandlungsabläufe ist lücken- oder fehlerhaft.
• Vollständige Abrechnung kann nicht erstellt werden.

5. Keine Kenntnis über den Stundenhonorarumsatz (ZA, ZFA, ZMP, DH):

• Der individuelle Stundenhonorarumsatz ist eine der allerwichtigsten Grundlagen für die Honorarkalkulation.
• Oft sind die Steigerungssätze viel zu niedrig und es wird unterhalb des „BEMA-Niveaus“ berechnet.
• Honorar-Vereinbarungen gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ werden viel zu selten eingesetzt.

6. Mehrfachbelastung durch Personalmangel:

• Abrechnungskraft muss zwischen Terminvergabe, Telefon und Patientenkontakt auch die aufwendige und zeitintensive Abrechnung erstellen.

7. Verletzung der Dokumentationspflicht:

• Bei gerichtlichen Auseinandersetzungen führt eine unzureichende Dokumentation immer zu Problemen in der Beweisführung, z. B. bei dem Vorwurf eines Behandlungsfehlers.

8. Fehlende Abrechnungskenntnisse:

• Unzureichende Abrechnungsinhalte während der Ausbildung.
• Unregelmäßige Fortbildung der Mitarbeiter.
• Auch wenn Zahnärzte und Zahnärztinnen ihre Leistungsabrechnung nicht selbst durchführen (also quasi delegieren), sind sie dafür verantwortlich. Deshalb ist es extrem wichtig, dass auch sie sich mit diesem Thema befassen (müssen)!
• Auch externe Abrechnungskräfte müssen auf ihre Qualifikation überprüfbar sein. Fragen Sie nach regelmäßigen Fortbildungen im Abrechnungssektor (z. B. bei einer ZÄK oder bei DAISY). Ein einmal erworbener Titel (ZMV) ist nicht ausreichend. Die Welt der Abrechnung ändert sich rasant.

 

Fazit:
Eine sehr gute Dokumentation ist die Basis für eine perfekte Abrechnung und dient der Sicherstellung betriebswirtschaftlich stimmiger Honorare. Sie dient bei rechtlichen Auseinandersetzungen als Beweismittel und kann sowohl den Zahnarzt als auch den Patienten vor unberechtigten Forderungen schützen. Sie unterstützt die Behandlungsqualität und kann das Vertrauen zwischen Patienten und dem gesamten Team fördern. Auch wenn eine umfangreiche Dokumentation als „lästig“ erscheint, ist sie eines der wichtigsten Instrumente, um als Zahnarztpraxis erfolgreich zu sein!

 

Sylvia Wuttig, B.A.
Geschäftsführende Gesellschafterin
DAISY Akademie + Verlag GmbH

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