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Beihilfe heißt nicht Vollkasko

Jeder, der in einer Zahnarztpraxis tätig ist, kennt diese Situation: ein Patient kommt mit seinem Beihilfebescheid in die Praxis, beanstandet die zahnärztliche Rechnung und argumentiert, seine Beihilfestelle habe die Erstattung bestimmter Leistungen verweigert, insofern sei die zahnärztliche Rechnung „fehlerhaft“ und die Praxis solle die Rechnung bitte „korrigieren“.

Tritt dieser Fall ein, ist es unumgänglich, sich die rechtliche Situation vor Augen zu führen: einerseits besteht eine Rechtsbeziehung zwischen Patient und Zahnarzt, andererseits eine davon unabhängige, zweite Rechtsbeziehung zwischen Patient und Beihilfestelle. Im Rechtsverhältnis Patient/Zahnarzt gelten für die Honorargestaltung ausnahmslos die Vorschriften der Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ). In Zweifelsfragen orientiert sich der Zahnarzt an der Rechtsauffassung der Bundeszahnärztekammer bzw. seiner zuständigen Zahnärztekammer. Im Rechtsverhältnis Patient/Beihilfestelle finden neben der GOZ je nach Art der Beihilfe, unterschiedliche Beihilferichtlinien sowie Runderlasse der jeweils zuständigen Ministerien* Anwendung.

Dies hat zur Folge, dass von Seiten der Beihilfestellen des Öfteren abweichende Interpretationen und subjektive Aussagen bei der Bearbeitung von Behandlungsplänen und Rechnungen getroffen werden, die häufig im Widerspruch zu den zahnärztlichen Auffassungen der Gebührenordnung stehen.

Die Rechnungserstellung (Berechnungsfähigkeit) und die Kostenerstattung (Erstattungsfähigkeit, Beihilfefähigkeit) sind, rechtlich gesehen, getrennte Vorgänge; der Zahnarzt darf seine Rechnung nicht nach den „Vorstellungen“ der Beihilfestelle ausfertigen. Insofern hat er keinen Einfluss auf die Erstattung der in der Rechnung aufgeführten Gebührenpositionen und Honorare durch Beihilfestellen. Der beihilfeberechtigte Patient hat der Praxis den gesamten Rechnungsbetrag zu zahlen, die Beihilfe hingegen deckt nur einen Teil der entstandenen Kosten. In der Regel sind Beihilfeberechtigte ergänzend privat krankenversichert, hier erfolgt die Erstattung gemäß des abgeschlossenen Tarifs. Erfolgt keine vollständige Erstattung, so ist die Differenz in jedem Fall vom Patienten selbst zu tragen. In § 1 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) findet sich diesbezüglich folgende Aussage: … „Die Beihilfe ergänzt die gesundheitliche Eigenvorsorge, die in der Regel aus den laufenden Bezügen zu bestreiten ist“, in § 49 BBhV sind Eigenbehalte konkret geregelt.

Am häufigsten entstehen Erstattungseinschränkungen aufgrund der Nichtanerkennung von Begründungen und analogen Berechnungen sowie der Nichterstattung von Material- und Laborkosten.

Problematik:
Nach § 5 Abs. 2 der GOZ ist ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und/oder Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen. Seitens der Beihilfe werden jedoch häufig nachvollziehbare und völlig korrekte Begründungen mit dem Argument, „die angegebene Begründung rechtfertige keine Schwellenwertüberschreitung“ kategorisch und systematisch abgelehnt. Das Finanzministerium Nordrhein-Westfalen hat mit einem Runderlass vom 8. April 2016 verfügt, dass verschiedene GOZkonforme Begründungen nicht mehr akzeptiert werden. Hierzu gehören Begründungen, die seit Jahrzehnten zum Abrechnungsalltag jeder Praxis gehören, wie z. B. starker Speichelfluss und erschwerter Mundzugang, aber auch Begründungen wie z. B. divergierende Pfeilerzähne oder subginigvale Präparation.

Auch die Nichtanerkennung von analogen Leistungen verursacht vermehrt Probleme in den Praxen. So bestätigt z. B. der o. g. Runderlass des Finanzministeriums Nordrhein-Westfalen, dass Analogleistungen grundsätzlich beihilfefähig sind; gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ ist Voraussetzung, dass es sich um eine selbstständige zahnärztliche Leistung handelt, die keine besondere Ausführung oder Teilleistung einer bereits im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung ist. Die Praxiserfahrung zeigt jedoch, dass eine vollumfängliche Erstattung durch die Beihilfe in der Regel nicht erfolgt.

Die Nichterstattung von Material- und Laborkosten resultiert meist aus den beihilferechtlichen Bestimmungen. So werden z. B. Aufwendungen für eine besondere Farbauswahl und Farbgebung, wie z. B. individuelles charakterisieren oder Farbgebung durch Bemalen wie auch der Zuschlag für Arbeiten unter dem Stereomikroskop nicht als beihilfefähig anerkannt. Kosten für die labortechnische Herstellung provisorischer Kronen und Brücken sind nur dann beihilfefähig, wenn es sich um Langzeitprovisorien nach den GOZ-Nrn. 7080 und 7090 handelt, nicht jedoch in Verbindung mit den GOZ-Nrn. 2260, 2270 sowie 5120 und 5140.

Empfehlung:
Die aufgeführten Problematiken zeigen sehr deutlich, dass innerhalb der Praxis Maßnahmen ergriffen werden müssen, damit die durch Anhebung des Steigerungsfaktors oder durch analoge Berechnung ermittelte, betriebswirtschaftlich angemessene Honorierung auch realisiert werden kann. Dasselbe gilt selbstverständlich auch für die Realisierung der im Labor entstandenen Kosten.

Die Basis hierfür ist eine ordnungsgemäße wirtschaftliche Aufklärung des Patienten. Gemäß § 630c Abs. 3 BGB ist der Behandler verpflichtet, den Patienten vor Behandlungsbeginn über eventuelle Erstattungseinschränkungen aufzuklären, wenn ihm bekannt ist, dass eine vollumfängliche Erstattung nicht gewährleistet ist.

Besonders bei umfangreicheren Behandlungsmaßnahmen sowie vor der Erbringung analog zu berechnender Leistungen sollte dem beihilfeberechtigten Patienten rechtzeitig ein Heil- und Kostenplan ausgehändigt werden; dieser sollte den Hinweis enthalten, dass Steigerungsfaktoren über dem 2,3fachen Faktor möglicherweise nicht erstattet werden. So erfährt der Patient bereits im Vorfeld der Behandlung, dass eine Erstattung möglicherweise nicht oder nicht in vollem Umfang gewährleistet ist bzw. dass ihm Eigenbehalte entstehen. Auch das Aushändigen einer entsprechenden Patienteninformation zur Unterschrift ist empfehlenswert.

Desweiteren sind auch entsprechende Hinweise auf dem Laborkostenvoranschlag ratsam, wie z. B.:

Die anfallenden, geschätzten Laborkosten werden vom zahntechnischen Labor (bzw. Praxislabor) nach Arbeits- und Zeitwaufwand, Schwierigkeit und individuellem Anspruchsniveau kalkuliert und weichen vom bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen (BEL) bzw. etwaigen Sachkosten- oder Erstattungslisten privater Krankenversicherungen ab. Die geschätzen Laborkosten sind Grundlage und Bestandteil des Behandlungsvertrages. Ich habe den Heil- und Kostenplan zur Kenntnis genommen und bin mit der Durchführung der geplanten Maßnahmen einverstanden. Sollte die Erstattungsstelle den Rechnungsbetrag nicht oder nicht in vollem Umfang erstatten, so verpflichte ich mich, den kompletten Gesamtbetrag zu begleichen.

Eine pauschale Kürzung auf den 2,3fachen Gebührensatz ist im Rahmen der Erstattung durch die Beihilfestelle nicht zulässig. Jede Liquidation ist individuell zu prüfen, treten Zweifel auf, ist ein zahnärztliches Gutachten oder eine Stellungnahme der Zahnärztekammer einzuholen, das bestätigt die Rechtsprechung (BGH-Urteil vom 13.10.2011, Az. III ZR 231/10).

* z. B. der Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 8. April 2016: Mit diesem Runderlass verkündet der Finanzminister seine Interpretation der Gebührenordnung und informiert die Beihilfeberechtigten über die von ihm vertretene Auffassung. Durch den Runderlass wird die Beihilfefähigkeit von erbrachten und abgerechneten zahnärztlichen Leistungen eingeschränkt.

Sylvia Wuttig, B.A.
Geschäftsführende Gesellschafterin
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