Begründungen für Faktorsteigerungen: So nicht!

Begründungen für Faktorsteigerungen: So nicht!

Immer noch auf Platz 1 der teilweise nicht erstatteten Liquidationen stehen die „nicht personenbezogenen Begründungen“, die „nicht ausreichenden Begründungen“ sowie „fehlende Begründungen“. Bei der Erstattung von Rechnungen, in denen zahnärztliche Leistungen mit einem höheren als dem 2,3fachen Gebührensatz abgerechnet werden, gibt es immer wieder Probleme mit Beihilfestellen. Meist wird moniert, dass die Begründung für den erhöhten Steigerungsfaktor nicht in der Person des Patienten liege (patientenbezogen) oder die Behandlung nicht vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweiche (Charakter einer Ausnahme).

Aus dieser Veröffentlichung geht auch hervor, dass die Beihilfe – auch wenn die Rechnung korrekt erstellt ist – ggf. nur einen Teil der Rechnung erstattet und dem Beihilfeempfänger den nicht erstatteten Kostenanteil zur Begleichung überlässt.

Das bedeutet, dass Beihilferichtlinien ausschließlich für die Erstattung durch die Beihilfestelle maßgeblich sind, nicht aber für die Liquidation. Es gibt sogar mehrere obergerichtliche Urteile, die eine „Beihilfegünstige“ Liquidation ausdrücklich untersagen.

Nachfolgend stellen wir einige Beispiele vor, wie unserer Meinung nach Begründungen für den erhöhten Steigerungssatz aussehen könnten.

• Überdurchschnittlicher Zeitaufwand bei Frau XY aufgrund starken Hustenreizes kam es zu häufigen Behandlungsunterbrechungen und damit verbundener Neupositionierung der Instrumente.
• Überdurchschnittlicher Zeitaufwand bei Herrn XX wegen häufigen Niesreizes aufgrund Heuschnupfen.
• Überdurchschnittliche Umstände wegen eingeschränkter Mundöffnung aufgrund Lippenherpes und damit verbundenem eingeschränktem Allgemeinbefinden.
• Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen übermäßiger Blutung aufgrund der Einnahme von Marcumar.
• Überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen Beurteilung und Berücksichtigung von Fremdbefunden in Diagnostik und Therapie aufgrund z.B. Chemotherapie bei Mammakarzinom.
• Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand bei Frau YY aufgrund schlechter Lagerung und Lichtverhältnisse im Bett. (Besuche).

Begründungen, die in der Regel keine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes rechtfertigen:

• Leistungserbringung außerhalb der Sprechzeiten oder an Sonnund Feiertagen
• multidimensionale diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten
• differential-diagnostische Schwierigkeiten bei der Auswertung
• schwierige Präparation
• Anwendung neuerer technischer oder aufwändiger Verfahren oder besonders teuerer medizinischer Großgeräte
• Arbeiten im Backenzahnbereich
• geringe Mundöffnung
• gekrümmte oder enge Wurzelkanäle
• motorische Unruhe, große Angst
• Wurzelkaries
• Erschwerung durch Vorpräparation
• schwierige Farbgestaltung durch vorhandene Kronen und Brücken
• überdurchschnittlich schwierige Separation
• verlängerte Einsatzzeit
• computergestützte Verfahren
• außerordentlich erschwerte Kieferumformung auf Grund ausgeprägtem Zungenpressen
• sehr erschwerte Kieferumformung von orofacialen Dyskinesien
• deutlich erschwerte Einstellung in den Regelbiss auf Grund asymetrischer Distalbisslage
• extremer Zahnengstand
• Pfeilerdivergenzen
• starke Wurzeleinziehungen und damit einhergehende ungünstige Präparationsgrenze
• überhöhter Schluckmodus und übermäßiger Speichelfluss
• muskuläre Verspannungen
• schwere Okklusionsstörung mit exzessivem Bruxismus
• Totalverlust der Stützzone
• Eingliederung einer Verblendkrone

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