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Magazin up date 03/2019

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Umwelt – Alles was einen Menschen umgibt

 

Unsere Umwelt, Ihre Auswirkungen auf uns und unsere Natur sind dank der Freitagsdemos von Greta Thunberg im Focus vieler Betrachtungen. Umweltschutz, Klimawandel, CO2-Abgase sind nur ein paar wenige Punkte, über die derzeit auch in den Medien berichtet wird.

 

Wir sollten schon früh anfangen, ein Bewusstsein für unsere Umwelt zu entwickeln. Greta Thunberg hat mit Ihren Freitagsdemos den ersten Schritt in diese Richtung gesetzt. Sie erreichte nicht nur Aufsehen in Punkto Umwelt, mit ihrer Handlungsweise erreichte sie vor allem die junge Generation. Schon in Kindergärten und Schulen sollte mit der Sensibilisierung angefangen werden, damit unsere Kinder ein Bewusstsein für ihre Umwelt erhalten. Projekte wie Waldbegehungen, Bienen und Ihre Bedeutung für die Natur oder auch einfach unsere Müllentsorgung sind nur eingie der Themen, die dazu beitragen, dass unsere Umwelt stärker war genommen wird – denn große Dinge beginnen oft klitzeklein.

 

Wir müssen anfangen, vor unseren eigenen Haustür zu kehren. Für die „Welt“ sind unsere Politiker zuständig, für unsere direkte Umgebung ausschließlich wir selbst. Wir können nicht sofort ändern, was in anderen Ländern ungünstig läuft, wir können aber in kleinen Schritten beginnen:
Statt mit dem Auto das Fahrrad oder öffentliche Verkehrsmittel verwenden oder z.B. einfach nur achtsamer mit Papier und Müll umgehen.

 

Henry Maske versteht es, die Menschen zu begeistern und macht Mut, eigenverantwortlich zu handeln. Seine Vorträge und Business-Talks sind ein Feuerwerk an Impulsen, Motivation und Inspiration. Getreu seinem Motto: „Wenn man etwas wirklich will und alles dafür tut, dann kann man es auch schaffen.“ Wir freuen uns bereits heute auf seinen Vortrag und die Möglichkeit im Anschluss mit ihm ein Foto zu machen.

 

Auch wir engagieren uns über verschiedene Klimaschutzprojekte für den Umweltschutz. Über die Non-Profit-Organisation atmosfair und der Deutschen Post DHL Group werden Treibhausgasemissionen, die durch Flugreisen, Bahn- und Autofahrten und durch den Versand von Briefen entstehen nach internationalen Standards ermittelt und danch bilanziert. Auf diese Art und Weise können verschiedene Klimaschutzprojekte gefördert und umgesetzt werden.

 

Des Weiteren stellen wir ab Juni 2019 unseren Stromtarif auf Öko-Strom, auch Grüner-Strom genannt, um. Der Strom wird in modernen und nachhaltigen Wasserkraftanlagen erzeugt. So können mehrere Tonnen CO2 eingespart werden.

 

Auch Sie möchten wir dazu bewegen, für den Umweltschutz einzustehen. Durch unsere Aktion „Helfen Sie mit: Sparen Sie Papier!“ möchten wir Sie dazu auffordern, ihre Arztjournale und Rechnungsduplikate auf „Online“ umzustellen. So können Sie Ihre Rechnungsduplikate nach Bedarf abrufen, denn alles liegt jederzeit über unsere Software bereit. Helfen Sie uns, diese Welt ein weiteres Stück zu verbessern und für unsere nachfolgende Generation zu erhalten. Lassen Sie uns gemeinsam etwas tun und unseren Kindern Vorbild sein, damit unsere Welt und Umwelt in Zukunft weiterhin Wert geschätzt wird, denn wir haben nur diese eine!

 

Mit freundlichen Grüßen

 

Manfred Reiss
Geschäftsführer
Michael Reiss
Geschäftsführer

 


Aus dem Inhalt

 


Angemessene Honorare sind das Ziel!

 

Bestimmung der Faktorhöhe gemäß § 5
Die Gebühren für zahnärztliche Leistungen müssen vom Zahnarzt gemäß § 5 GOZ bemessen werden – sofern keine Vergütungsvereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ getroffen wurde. Die Bemessung der Gebühren gestaltet sich jedoch zunehmend problematisch, da die GOZ in wirtschaftlicher Hinsicht (Punktzahl und Punktwert) auf dem Stand von 1988 stehen geblieben ist und dem Anspruch an betriebswirtschaftlich angemessene Honorare nicht mehr gerecht wird.

 

§ 5 GOZ im Wortlaut
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent.
Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.
Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben.
Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

 

Kommentar
§ 5 Abs. 1 eröffnet für die Berechnung der einzelnen Gebühr einen Rahmen
vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Der
„Gebührensatz“ ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die einer Leistung
zugeordnete Punktzahl mit dem Punktwert multipliziert wird.

 

§ 5 Abs. 1 Satz 3 der GOZ 1988 setzte den Punktwert zum 1. Januar 1988 auf 11 Deutsche Pfennige fest. Hierzu wurde in der damaligen Verordnungsbegründung festgehalten: „dem Punktwert (kommt) … die Funktion zu, den Wert der Punktzahlen im Preisgefüge anderer Dienstleistungen zu bestimmen“ … „der Punktwert wird anhand der wirtschaftlichen Entwicklung von Zeit zu Zeit überprüft und je nach Datenlage eventuell nach oben oder unten angepasst werden müssen.“ Der Punktwert hat also die Funktion, als Multiplikator den Wert der Punktzahlen zu bestimmen, die wirtschaftliche Entwicklung soll hier berücksichtigt werden.

 

Dieser Aufgabe ist der Verordnungsgeber jedoch durch die auch in der GOZ 2012 unterlassene Anpassung des Punktwertes nicht nachgekommen. Im Rahmen der Novellierung der GOZ wurden zwar einige Gebührenpositionen hinzugefügt und weggelassen, der Punktwert aber blieb unverändert; seit der Euroumstellung ist er auf 5,62421 Cent festgesetzt.

 

Bezogen auf das Jahr 1988 hat der Verbraucherindex in Deutschland einen Anstieg von 58,7% erfahren – das GOZ-Honorar hingegen blieb unverändert und unterlag insofern in jedem Jahr einer Abwertung.

 

Steigerungsfaktor
§ 5 Abs. 2 legt fest, wie innerhalb des Gebührenrahmens die individuell „richtige“ Höhe der Gebühr zu ermitteln ist. Der erste Satz bestimmt, dass die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens nach „billigem Ermessen“ zu bestimmen sind, d. h. der Behandler einen angemessenen Preis für seine Leistung festsetzen kann. Diese Regelung und ihre Auslegung sind häufiger Streitpunkt zwischen Behandler und Patient bzw. dessen Kostenträger.

 

Für den Ansatz eines Steigerungsfaktors im Bereich von 1,0- bis 2,3-fach bedarf es keiner Begründung, überschreitet der Zahnarzt den 2,3-fachen Faktor, muss er dies schriftlich und nachvollziehbar begründen. Dann muss die Rechnung eine Formulierung enthalten, die den besonderen Schwierigkeitsgrad, den höheren Zeitaufwand sowie die Umstände bei der Ausführung begründet. Begründungen, die sich auf den Einsatz eines teuren Gerätes oder auf hohe Materialkosten beziehen, scheiden zur Rechtfertigung einer Überschreitung des Schwellenwertes grundsätzlich aus.

 

Urteil: Das Unterschreiten des Mindestsatzes
Laut Urteil des LG Frankfurt am Main vom 01.07.2015 (Az. 2-06 O 45/15) ist das Unterschreiten des Mindestsatzes der GOZ unzulässig. Der 3,5-fache Steigerungsfaktor ist der höchstmögliche Satz, der gemäß § 5 GOZ berechnet werden kann; wird vor Behandlungsbeginn jedoch eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOZ abgeschlossen, können auch Faktoren über dem 3,5-fachen Faktor berechnet werden.

 

Eine Honorarvereinbarung ist nicht an besondere Gründe im Sinne des § 5 GOZ (Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände bei der Ausführung) gebunden. Sie kann auch aufgrund einer weit überdurchschnittlichen Qualität und Präzision der zahnärztlichen Leistung und einem darauf abgestellten Praxisaufwand begründet sein. In solchen Fällen empfiehlt sich bei der Überschreitung des Schwellenwertes eine Honorarvereinbarung.

 

Erstellung einer Begründung:
Die Gebühren sind anhand
– der Schwierigkeit der einzelnen Leistung,
– des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie
– der Umstände bei der Ausführung
im konkreten Fall zu bestimmen.

 

Schwierigkeit
Beinhaltet die Schwierigkeit des Krankheitsfalles einen Mehraufwand an Materialien und des Instrumentariums, einen erheblichen Mehreinsatz der Fähigkeiten sowie der Konzentration des Zahnarztes bezogen auf z. B. anatomische Besonderheiten, Qualitätskriterien usw.

 

Zeitaufwand
Ein erhöhter Zeitaufwand bezieht sich auf den im Vergleich dazu durchschnittlichen Zeitaufwand einer Leistung. Dies kann von Praxis zu Praxis unterschiedlich sein. Sind mind. Leistungen im Gebührenverzeichnis mit einer Mindestdauer (z. B. Dauer min. 25 Minuten) versehen, kann der entsprechende Zeitaufwand nur über den Steigerungsfaktor berücksichtigt werden, wenn diese Mindestdauer überschritten wird.

 

Umstände
Der Umstand bei der Ausführung steht für einen besonderen Aufwand, der sich nicht in der Schwierigkeit einer Leistung niederschlägt, aber Auswirkungen auf den Zeitaufwand haben kann. Es handelt sich um Sachverhalte, die nicht unmittelbar der Leistungserbringung zuzuordnen sind, aber dennoch Einfluss auf diese haben können.

 

Allein aus Gründen der Unwirtschaftlichkeit einer Leistung darf die Praxis den Steigerungsfaktor nicht anheben (OLG Düsseldorf, 7. Mai 1996, Az.: 4 V 43/95).

 

Um die Akzeptanz auf Seiten der Kostenträger zu erhöhen, sollten Begründungen angemessen formuliert werden. Folgendes Vorgehen ist empfehlenswert:

 

– Bewerten Sie Besonderheiten bei der Ausführung mit Adjektiven (z. B. überdurchschnittlich, erheblich oder extrem).
– Begründen Sie in vollständigen Sätzen; das trägt zum Verständnis des Sachbearbeiters bei.
– Variieren Sie den Steigerungsfaktor; Faktoren müssen individuell und leistungsbezogen sein.

 

 

Kostenerstattung
Private Krankenversicherungen erstatten in der Regel bis zum 3,5-fachen Steigerungsfaktor; im Rahmen sogenannter Altverträge oder im Fall „teurer“ Verträge ist eine Erstattungsbeschränkung häufig nicht enthalten.

 

Aktuell kommt es im Praxisalltag desöfteren zu zeitraubenden Diskussionen mit Patienten, weil diese Versicherungsverträge abgeschlossen haben, die ihnen nur eine Erstattung bis zum 2,3-fachen Faktor gewährleisten; ist dies der Fall, entstehen auch dem privat Versicherten „Eigenanteile“. Desweiteren entstehen Schwierigkeiten und Ärger ist vorprogrammiert, weil private Krankenversicherungen, Zusatzversicherungen oder Beihilfestellen durchaus korrekte und nachvollziehbare Begründungen nicht akzeptieren. Gemäß § 630c Abs. 3 BGB muss der Behandelnde den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform unterrichten, wenn eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder sich hierfür Anhaltspunkte ergeben.

 

Da die Praxis keinen Einblick in die individuelle Vertragsgestaltung des Patienten hat, ist es unbedingt empfehlenswert, dem Zahlungspflichtigen vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan auszuhändigen und diesen unterschreiben zu lassen. Sind im Vorfeld der Behandlung bereits Schwierigkeiten oder besondere Umstände zu erwarten, die zu einem höheren Zeitaufwand und so zu einer Anhebung des Steigerungsfaktors führen, sollten diese bereits im Heil- und Kostenplan aufgeführt werden.

 

Grenze ist erreicht: Über 30 Jahre keine Anpassung des GOZ-Punktwertes durch die Regierung!
Anders als bei Gehaltsverhandlungen in anderen Berufen werden die Entgelte für die privatzahnärztliche Tätigkeit mit der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) geregelt. 1988 dachte man, man könne so die Vergütung einfach durch eine Anpassung des Punktwertes an die gesamtwirtschaftliche Entwicklung anpassen können, doch dies wurde nie umgesetzt. Der Punktwert der GOZ wurde 1988 auf 11 Deutsche Pfennige festgesetzt, nach der Einführung des Euro wurde lediglich die Währung geändert, obwohl sich die Preise stark verändert haben. Die Zeit der Nichtanpassung des GOZ-Punktwertes beträgt somit über 30 Jahre. Seit 1988 erinnert die Bundeszahnärztekammer die Verantwortlichen in der Politik an die Notwendigkeit, eine angemessene Anhebung des Punktwertes auf mindestens 13 Cent vorzunehmen. Die Grafik zeigt anschaulich den stetigen Anstieg der Preise im gleichen Zeitraum.

 

Sylvia Wuttig, B.A.
Geschäftsführende Gesellschafterin
DAISY Akademie + Verlag GmbH

 


Interessante Urteile aus dem Bereich Dental

 

Subgingivales Biofilm-Management
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil des Verwaltungsgerichts (VG) Kassel vom 19.02.2019 (Az.: 1 K 1035/17.KS)
Bei dem subgingivalen Biofilm-Management nach abgeschlossener systematischer Parodontalbehandlung handelt es sich um eine selbständige Leistung, die gemäß § 6 Abs. 1 Gebührenordnung für Zahnärzte – GOZ – analog zu behandeln ist.

 

Dentinadhäsive Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil des Amtsgericht Weinheim vom 10.01.2019 (Aktenzeichen: 1 C 140/17)
Die dentinadhäsive Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik ist nicht vom Leistungsinhalt der Gebührennummer 2180 GOZ erfasst und daher nach § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnen.

 

Ratenzahlungsvereinbarung in der Kieferorthopädie
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil des Oberlandesgericht Hamm vom 27.11.2018 (Aktenzeichen: I-4 U 145/16)
Eine Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient, nach der die Vergütung vollständig als Vorauszahlung zu leisten ist, ist unzulässig. Die Vereinbarung, ratenweiser Vorauszahlungen ist dagegen nicht zu beanstanden.

 

Nervverlagerung und Rückverlagerung
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil des Amtsgericht Erding vom 26.11.2018 (Aktenzeichen: 5 C 1135/15)
Eine zeitweilige Nervverlagerung und Rückverlagerung in ein neu gestaltetes Bett ist eine „Neueinbettung“ im Sinne von GOÄ-Nr. 2584. Eine Neurolyse nach der GOÄ-Nr. 2584 ist nicht methodisch notwendiger Einzelschritt zur Ausführung einer Extraktion und daher gesondert berechenbar.

 

Eingliederung eines festsitzenden Retainers gesondert berechenbar
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil des Oberverwaltungsgericht Münster vom 23.11.2018 (Aktenzeichen: 1 A 2252/16)
Die Eingliederung eines festsitzenden Retainers ist nicht mit den Kernpositionen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ abgegolten.

 

Heil- und Kostenplan keine Voraussetzung für Vergütungsanspruch
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil Landgericht Bonn vom 23.10.2018 (Aktenzeichen: 8 S 72/18)
Information über die voraussichtlichen Kosten ist grundsätzlich nur erforderlich, wenn Kenntnis davon besteht, dass eine Kostenübernahme nicht gewährleistet ist. Umfang der Aufklärungspflichten.

 

Trepanation neben endodontischen Leistungen brechenbar
Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil des Landgericht Hamburg vom 30.08.2018 (Aktenzeichen: 323 O 16/15)
1. Die selbständige Leistung „Trepanation“ ist mit der Eröffnung des koronalen Pulpenkavums abgeschlossen. Im Anschluss durchgeführte endodontische Maßnahmen sind parallel berechenbar. 2. Aus hygienischen Gründen nur einmal verwendete Wurzelkanalinstrumente sind gesondert berechenbar.

 

Die ausführlichen Urteilstexte zu den o.g. Leitsätzen finden Sie auf:
www.bzaek.de/goz/urteiledatenbank-goz/uebersicht-nach-paragraphen

 


Ärztliche Leichenschau – Bessere Vergütung in Aussicht

 

Änderung der GOÄ zum 1. Januar 2020 angestrebt
Wie im Deutschen Ärzteblatt am 24. April 2019 berichtet wurde, liegt ein Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) für eine „Fünfte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)“ vor, die zum 1. Januar 2020 in Kraft treten soll. Hierdurch soll endlich eine angemessene Vergütung für die ärztliche Untersuchung eines Toten in die GOÄ aufgenommen werden.

 

Bundesärztekammer (BÄK): Leichenschau „nicht einmal annähernd kostendeckend“
Klaus Reinhardt, neuer Vorstand der BÄK und Vorsitzender des Ausschusses „Gebührenordnung für Ärzte“ hält die derzeitige Gebühr für die Leichenschau nicht einmal annähernd für kostendeckend. Nach dem aktuellen Stand der GOÄ kann ein Arzt für die Untersuchung eines Toten einschließlich Feststellung des Todes und Ausstellung eines Leichenschauscheines die GOÄ-Nr. 100 in Ansatz bringen und hierfür zwischen 14,57 € (Faktor 1,0) und 51,00 € (Faktor 3,5) in Rechnung stellen. Das übliche Honorar liegt bei 33,52 € (Faktor 2,3 = Schwellenwert), wobei eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes eine besondere Begründung in der Rechnung erforderlich macht. Zusätzlich darf entweder ein Wegegeld (gem. § 8 GOÄ) oder eine Reiseentschädigung (gem. § 9 GOÄ) geltend gemacht werden.

 

Keine Abrechnung weiterer Leistungen neben GOÄ-Nr. 100
Eine zusätzliche Abrechnung der Hausbesuchsgebühr gem. GOÄ-Nr. 50 ist nicht zulässig, was auch durch verschiedene gerichtliche Entscheidungen bereits bestätigt wurde, u. a. durch das Landgericht Kiel 2006 (Az.: 10 Qs 22/16). Auch kommt nach aktueller Vorgabe durch die GOÄ eine Abrechnung von „Unzeit-Zuschlägen“ neben der GOÄ-Nr. 100 nicht in Frage.

 

Ministerium berücksichtigt Vorschläge der AOLG
Das Bundesministerium für Gesundheit hat in seinem Referentenentwurf die Vorschläge einer Arbeitsgruppe der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) zur Verbesserung der Qualität der äußeren Leichenschau aus dem Jahr 2011 berücksichtigt. Diese betrafen neben der Vergütungshöhe auch das Wegegeld und die Reisekosten.

 

Diese Änderungen sind vorgesehen
Neben einer Erhöhung der vorgesehenen Vergütung auf 170 Euro, wovon auch der Präsident der Landesärztekammer Baden-Württemberg, Wolfgang Miller, derzeit ausgeht, soll zwischen der vorläufigen und der eingehenden Leichenschau unterschieden werden. Zur Erzielung einer angemessenen Vergütung soll die Möglichkeit geschaffen werden, Zuschläge für die Leistungserbringung bei Nacht, an Wochenenden oder Feiertagen, sowie Zuschläge bei besonderen Todesumständen oder bei der Untersuchung einer unbekannten Leiche abrechnen zu können.

 

Ablehnung zeitlicher Mindestvorgaben
Der Referentenentwurf sieht außerdem zeitliche Mindestvorgaben vor, die aus den Kalkulationszeiten abgeleitet wurden. Von Seiten der Bundesärztekammer werden diese abgelehnt, da sich hieraus erneut Abrechnungsstreitigkeiten ergeben könnten.

 


Der Behandlungsfall in der UV-GOÄ

 

Grund zu regelmäßiger Beanstandung
Beanstandungen und Kürzungen durch Berufsgenossenschaften betreffen häufig die Abrechnung der UV-GOÄ-Nummer 1 (Symptomzentrierte Untersuchung bei Unfallverletzungen oder bei Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit einschließlich Beratung), weil diese zum wiederholten Mal und damit unzulässig in Kombination mit Leistungen aus den Abschnitten C bis O im selben Behandlungsfall in Rechnung gestellt wurde.

 

Die Hintergründe
Bei den Leistungen aus den Abschnitten C bis O handelt es sich konkret um Leistungen nach den UV-GOÄ-Nummern 200 – 5855 des Gebührenverzeichnisses. Innerhalb dieser Abschnitte finden sich sämtliche „Sonderleistungen“ aller medizinischen Fachgebiete, angefangen bei den Verbänden, den Injektions- und Infusionsleistungen, Anästhesien, Operationen und Wundversorgungen, Radiologie und MRT bis hin zu den Leistungen der Strahlentherapie. Wird die UV-GOÄ-Nr. 1 ein weiteres Mal im selben Behandlungsfall mit einer UV-GOÄ-Nummer dieses Nummern-Kreises in Kombination abgerechnet, so reguliert die folgende Bestimmung das ärztliche Honorar:

 

„Die Leistung nach Nummer 1 ist neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.“ (Allgemeine Bestimmung vor Abschnitt B. Grundleistungen und allgemeine Leistungen UV-GOÄ).

 

Eine Regelung, die zwar auf den ersten Blick wenig schlüssig erscheint, zumal die Untersuchungsleistung tatsächlich erbracht wurde, stellt sich jedoch letztlich als Schutz vor einer übermäßigen finanziellen Belastung für den jeweiligen Unfallversicherungsträgers heraus.

 

Behandlungsfall in der UV-GOÄ
Als Behandlungsfall in der UV-GOÄ gilt weder der Zeitraum eines Monats noch das Quartal. Hier muss man sich von den Abrechnungsregeln der GOÄ oder des EBM endgültig verabschieden.

 

Als Behandlungsfall gilt vielmehr die gesamte ambulante Versorgung, die von demselben Arzt nach der ersten Inanspruchnahme innerhalb von drei Monaten an demselben Patienten und zu Lasten desselben gesetzlichen Unfallversicherungsträgers vorgenommen worden ist.

 

Beispiel 1:
UV-Träger: BG-Bau
1. Behandlungstag: 02.01.2019
Neuer Behandlungsfall ab dem 03.04.2019

 

Beispiel 2:
Patientin arbeitet tagsüber in einer Arztpraxis als MFA…
UV-Träger: BG-Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege
1. Behandlungstag: 02.01.2019 = erster Behandlungsfall
Behandelnder Arzt: Dr. Müller

 

… und am Abend als Bedienung in einer Gaststätte
UV-Träger: BG-Nahrungsmittel und Gastgewerbe
1. Behandlungstag: 20.01.2019 = neuer Behandlungsfall
Behandelnder Arzt: Dr. Müller

 

Stationäre belegärztliche Behandlung
Bei einer stationären belegärztlichen Behandlung handelt es sich immer um einen eigenständigen Behandlungsfall und zwar auch dann, wenn der Patient innerhalb der drei Monate ambulant durch den Belegarzt behandelt worden ist.

 

Beispiel 3:
UV-Träger: BG-Bau
1. Behandlungstag: 02.01.2019
2. Behandlungstag: 03.01.2019 – stationär belegärztlich:
Neuer Behandlungsfall

 


Interessante Urteile aus dem Bereich Medizin –
3D-Zuschlag bei Sonographie: Das Gericht entscheidet für den Arzt

 

Häufige Beanstandungen durch PKV-Unternehmen und Beihilfen
In der Vergangenheit wurde die Abrechnung einer zusätzlichen Vergütung (z. B. gem. GOÄ-Nr. 5377 analog = 46,63 € oder GOÄ-Nr. 5733 analog = 46,63 €) bei dreidimensionaler Darstellung der Ultraschalluntersuchung immer wieder von PKV-Unternehmen und Beihilfen abgelehnt.

 

Verwaltungsgericht Köln urteilt positiv
Der Behauptung des Kostenerstatters, die Leistung sei gem. § 4 (2a) GOÄ nur die „besondere Ausführung einer in der GOÄ enthaltenen Leistung“ konnte sich das Verwaltungsgericht Köln in seinem Urteil vom 23.02.2017 (Az.: 1 K 3485/16) nicht anschließen und erkannte die analoge Abrechnung der GOÄ-Nr. 5733 für die 3D-Darstellung im Rahmen einer Schilddrüsen-Sonographie (GOÄ-Nr. 417) an.

 

Urteilsbegründung verweist u. a. auf GOÄ-Kommentar
In der Urteilsbegründung wurde wesentlich auf den GOÄ-Kommentar Hoffmann/Kleinken (Kohlhammer-Verlag) hingewiesen. Im GOÄ-Kommentar Hoffmann/Kleinken wird bereits seit mehr als neun Jahren [Stand der Seite: November 2010, Komm. Gebührenverzeichnis Nrn. 401-424 (C) C II, S. 77, Stand des Kommentars: August 2018] darauf hingewiesen, dass mit den in der GOÄ aufgeführten Verfahren zwar die Untersuchung verschiedener Schnittebenen möglich sei, was jedoch nur zu einer zweidimensionalen Darstellung führt.

 

Medizinische Notwendigkeit beachten
Bei aller Freude über das positive Urteil und die damit verbundene Honorarerhöhung sei darauf hingewiesen, dass für die Leistungserbringung und anschließende Abrechnung das Gebot der medizinischen Notwendigkeit und die Vorgaben des Paragraphen 1 (2) der GOÄ immer vorrangig zu beachten sind:

 

§ 1 (2) GOÄ:
„Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.“

 

Medizinische Notwendigkeit für eine 3D-Sonographie kann u. a. bei der Planung einer Operation oder zur Diagnostik von Tumoren gegeben sein.

 

Abrechnungs-Beispiel:

GOÄ-Nr. 417
Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse
2,3fach=28,15 €

 

GOÄ-Nr. 5733
Zuschlag für 3D-Darstellung bei Ultraschalluntersuchung
1,0fach = 46,63 €
entsprechend § 6 (2) GOÄ analog:
Zuschlag für computergesteuerte Analyse (z. B. Kinetik, 3D-Rekonstruktion)

 

Auf die korrekte Darstellung der analogen Abrechnung ist hierbei zu achten!

 


Die (zahn)ärztliche Behandlungsdokumentation

 

Die Pflicht zur Dokumentation der Behandlung durch den Behandler findet sich zunächst in den berufsrechtlichen Regeln für Ärzte (§ 10 MBOÄ) und Zahnärzte (§ 12 MBO-Z) – ist jedoch im Rahmen der Einführung des Patientenrechtegesetzes auch fest im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert worden.

 

Die entscheidenden Regelungen hierzu finden sich deshalb heute in § 630f BGB, der die Pflicht zur Dokumentation der Behandlung und der Aufbewahrung regelt, in § 630g BGB, der das Recht des Patienten auf Einsichtnahme und Abschrift normiert und in § 630 h Abs. III BGB, der eine Beweislastumkehr dahingehend enthält, dass gesetzlich vermutet wird, dass eine unter Verstoß gegen die Dokumentationspflicht nicht aufgezeichnete Maßnahme (einschließlich der Aufklärung und Einwilligung) tatsächlich auch nicht durchgeführt wurde (Beweislastumkehr nach § 630h Abs. 3 BGB).

 

1. Die Pflicht zur Dokumentation der Behandlung (§ 630f Abs. I, II BGB)
Das Gesetz bestimmt, dass der Behandelnde zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung verpflichtet ist, eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen und dabei sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.

 

Die Aufzeichnung sollte während oder unmittelbar nach der Behandlung vorgenommen werden. Der Maßstab ist eher eng als großzügig und „duldet kein Hinausschieben auf irgendwann, wenn einmal in Ruhe Zeit ist“ (vgl. Spickhof, MedR, 3. Aufl. 2018, § 630f Rn.3 mwN).

 

Nach alledem sollte die Dokumentation direkt nach dem Behandlungsgeschehen vorgenommen werden. Insbesondere ist es zu empfehlen, Operationsberichte noch während der Operation zu diktieren bzw. direkt im Anschluss daran zu fertigen. Zumindest wird dann sichergestellt, dass die Abfassung noch von dem Erinnerungsvermögen des Operateurs getragen wird. Dabei ist auch der Zeitpunkt der Dokumentation in der Patientenakte zu dokumentieren, um den „unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang“ beweisfest werden zu lassen.

 

Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, soweit neben dem ursprünglichen Inhalt auch erkennbar bleibt, wann die (nachträgliche) Änderung/Korrektur vorgenommen wurde. Dies gilt auch für elektronisch geführte Patientenakten. Die elektronische Behandlungsdokumentation ist dabei durch besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen vor undokumentierter Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßiger Verwendung zu schützen.

 

Aus Sicht des Gesetzgebers gehört die Dokumentation untrennbar zur Behandlung und dient primär der Diagnose- und Therapiesicherung. Sie ermöglicht dem Behandler über die Dokumentation der einzelnen Behandlungsschritte des Weiteren, sein medizinisches Handeln nachzuweisen und fachlich zu rechtfertigen. Darüber hinaus erfüllt die Dokumentation eine Beweisfunktion, bezogen auf die dokumentierten Maßnahmen, aber auch bezogen auf die Berechtigung der Vergütung für die durchgeführten Maßnahmen. Lediglich einfache Routinemaßnahmen sind von der Dokumentationspflicht ausgenommen, sofern es sich beim Behandler nicht um einen Berufsanfänger handelt.

 

Bezüglich negativer Befunde gilt, dass auch eine Untersuchung ohne positiven Befund nur dann nicht dokumentiert werden muss, wenn die Dokumentation aus medizinischen Gründen unüblich ist. In einfach gelagerten Sachverhalten kann die Bemerkung „o.B.“ genügen. Hingegen sind auch bestimmte negative Befunde immer dann ausdrücklich zu dokumentieren, wenn es sich um medizinisch besonders wichtige Befunde handelt oder ein konkreter Anlass zur Ausräumung eines bestimmten Verdachts bestand.

 

Auch die Aufklärung und Einwilligung des Patienten ist dokumentationspflichtig. Die Verwendung von Formularen kann das persönliche Gespräch ergänzen und vorbereiten. Die Formulare sind während des Aufklärungsgesprächs durch Unterstreichungen, Abhaken der besprochenen Themen und Einzeichnen von Grafiken zu individualisieren (vgl. Houben in: Jorzig, Handbuch Arzthaftungsrecht, 1. Aufl. 2018, S. 244). Neben der vollständigen Dokumentation der Aufklärungsinhalte hat ebenfalls der Vermerk über Datum, Uhrzeit und Unterschrift des aufklärenden Behandlers und des Patienten zu erfolgen.

 

Die Dokumentation hat in für beteiligte Fachpersonen verständlicher Form zu erfolgen. Eine Dokumentation in Laiensprache ist jedoch nicht erforderlich. Der Behandler darf Stichworte und Abkürzungen verwenden, solange diese verständlich und ohne Nachfrage für den (fiktiven) Nachbehandler nachvollziehbar sind. Ebenso muss die Dokumentation insgesamt leserlich und nachvollziehbar sein.

 

2. Aufbewahrungspflicht (§ 630f Abs. III BGB)
Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen (z.B. in § 85 Abs. 3 StrlSchV, § 28 RöV = 30 Jahre).

 
Auch bei Praxisaufgabe gelten die Aufbewahrungspflichten in der Person des behandelnden Behandlers fort. Wird die Praxis auf einen Nachfolger übertragen, kann im Innenverhältnis mit dem Nachfolger die Übertragung der Aufbewahrungspflicht vereinbart werden, wobei im Verhältnis zum Patienten zur Wahrung der Schweigepflicht für eine adäquate Verschlusssicherheit gesorgt werden muss. In der Praxis bewährt hat sich dabei das sogenannte „Zwei-Schränke-Modell“ mit der Einrichtung eines eigenen Patientenaktenschrankes für Altakten des Praxisübergebers für die (noch) keine Einwilligung des betroffenen Patienten zur Einsicht bzw. Weiterbehandlung vorliegt.

 
3. Einsichtsrechte des Patienten
Dem Patienten ist auf Verlangen Einsicht in die vollständige Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Einsichtnahme ist grundsätzlich unverzüglich zu gewähren. Das Einsichtsrecht bezieht sich grundsätzlich auf die vollständige Patientenakte im Original einschließlich etwaiger Dokumentationen über persönliche Eindrücke und subjektive Wahrnehmungen des Behandlers (BT-Drs. 17/10488 S. 27) einschließlich der Ergebnisse bildgebender Verfahren.
Ein Anspruch auf Herausgabe von Originalunterlagen besteht jedoch nicht. Die Einsichtnahme hat grundsätzlich am Ort der Aufbewahrung der Originalunterlagen, in der Regel also in der Arztpraxis bzw. Klinik, zu erfolgen.

 

Eine Herausgabe der Originalunterlagen kann vom Patienten selbst jedoch in der Regel nicht beansprucht werden, da die Dokumentation Eigentum des Arztes ist (BGH NJW 1983, 328; BVerfG NJW 2006, 1116). Der Patient kann jedoch (elektronische) Abschriften von der Patientenakte verlangen. In der Praxis wird das Einsichtsrecht deshalb regelmäßig durch Anforderung einer vollständigen Kopie der Patientenakte einschließlich der bildgebenden Befunde ausgeübt.

 

Im Fall des Todes des Patienten stehen die Einsichtsrechte zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu. „Vermögensrechtlich“ ist jedes Interesse, das sich als wirtschaftlicher Wert in Geld oder geldwerten Gütern ausdrücken lässt. Erfasst wird insbesondere das Interesse an der Geltendmachung eines Schadenersatzanspruchs wegen einer fehlerhaften Heilbehandlung oder das Interesse an der Abwehr eines Honoraranspruchs des Behandelnden. Auch die Klärung der Geschäftsfähigkeit oder Testierfähigkeit des Patienten zur Klärung der Wirksamkeit eines von diesem eingegangenen Rechtsgeschäft oder einer letztwilligen Verfügung betrifft ein vermögensrechtliches Interesse. Das Einsichtsrecht fällt gemäß § 1922 BGB in den Nachlass und daher steht gemäß § 2039 BGB allen Erben gemeinschaftlich zu. Ein Miterbe kann somit die Herausgabe der Krankenunterlagen von dem Behandler zwar allein, aber nur an alle Erben fordern.

 

Das Recht des Erben auf Einsichtnahme in die Patientenakte des Verstorbenen ist jedoch ausgeschlossen, soweit der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Verstorbenen entgegensteht (§ 630g Abs. 3 S. 3 BGB) (BT-Drs. 17/10488, S. 26 f.). Die Bereitschaft des Erblassers wird dabei zunächst gesetzlich vermutet. Der Behandler muss im Zweifel darlegen, weshalb die (ggf. volle) Einsicht in die Krankenunterlagen dem/ den Erben Erkenntnisse vermitteln würde, die der Verstorbene ihnen vermutlich vorenthalten wollte (BGH Urt. v. 31.5.1983 – VI ZR 259/81, NJW 1983, 2627).

 

Gemäß § 630g Abs. 3 S. 2 BGB haben daneben auch „die nächsten Angehörigen“ unabhängig von einer Erbenstellung ein Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen des verstorbenen Patienten. Ihr Einsichtsrecht ist beschränkt auf Fälle der Geltendmachung „immaterieller Interessen“. Die Auslegung des Begriffs der „nächsten Angehörigen“ ist im BGB nicht definiert und hat in Anlehnung an § 77 Abs. 2 StGB zu erfolgen: Danach sind nächste Angehörige in erster Linie der vorhandene Ehegatte, Lebenspartner im Sinne des LPartG sowie die Kinder des Verstorbenen. Sind weder Ehegatte oder Lebenspartner noch Kinder vorhanden, steht das Einsichtsrecht den Eltern des Verstorbenen zu. „Immateriell“ ist jedes ideelle Interesse, das sich nicht in Geld oder geldwerten Gütern ausdrücken lässt. Hierunter fällt etwa das Interesse an der Klärung einer Todesursache zu Zwecken der Nebenklage im Strafprozess, das Interesse an der postmortalen Geltendmachung von Persönlichkeitsrechten, aber auch die Klärung von Erbkrankheiten im eigenen Interesse oder das Stellen eines Strafantrags, etwa nach § 205 Abs. 2 Satz 1 oder § 230 Abs. 1 i.V.m. § 77 Abs. 2 StGB.

 

4. Dokumentationspflichtverletzungen und ihre Folgen
Zunächst einmal gilt: Ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht ist für sich genommen noch kein Behandlungsfehler, d. h. der Patient kann also allein auf die Tatsache, dass zu wenig oder zu ungenau dokumentiert wurde, noch keinen Haftungsanspruch gegen den Behandler stützen. Allerdings können sich für den Patienten im Arzthaftungsprozess gravierende Beweiserleichterungen ergeben, wenn von Seiten des Behandlers unzureichend dokumentiert wurde: Ein nicht in der Patientenakte dokumentierter, aber dokumentationspflichtiger Umstand, wird nämlich beweisrechtlich als nicht existent behandelt – die nicht aufgezeichnete aber dokumentationspflichtige Maßnahme gilt also kraft gesetzlicher Vermutung als unterblieben (vgl. auch BGH NJW 2015, 411).

 

So wird im Falle der unzureichenden Dokumentation der Anamnese vermutet, dass der Arzt keine oder nur eine unzureichende Anamnese erhoben hat. Vergleichbares gilt für die Diagnose sowie für Untersuchungen und deren Ergebnisse, für Befunde, für Therapien und deren Wirkungen, für Eingriffe und seine Wirkungen bis hin zur Einwilligung und Aufklärung.

 

Als Beweismittel für den vom Behandler gegen die gesetzliche Vermutung zu führenden Gegenbeweis, dass er die nicht aufgezeichnete aber dokumentationspflichtige Maßnahme doch durchgeführt hat, kommen Zeugen- oder Parteivernehmungen des/der Behandler, der medizinischen Fachangestellten und Krankenschwestern/Pflegekräfte in Betracht. Deren Beweiswert ist aber häufig gering, wenn die gerichtliche Vernehmung erst Jahre nach dem Vorfall erfolgt.

 

Oliver Graf
Rechtsanwälte Semsi & Graf, Singen

 


Diskretion in der Arztpraxis:
Bild, Dekoration und Schallschutz in einem.

 

Eine Ärztezeitung veröffentlichte, dass immer mehr Patienten einer Praxis den Rücken kehren, wenn diese mit dem Datenschutz und der Diskretion locker umgehen. Mangelnde Diskretion ist demnach die große Schwachstelle in vielen Praxen: Ärzte geben Kurz-Beratungen auf dem Gang, medizinische Fachangestellte sprechen mit Patienten am Empfang über deren Erkrankungen und achten nicht darauf, ob wartende Besucher eventuell mithören könnten. Oft ist es so, dass die räumlichen Gegebenheiten eben keinen oder nicht ausreichenden Schallschutz aufweisen, der hier hilfreich abschirmen könnte. Dabei gibt es heute dafür bestens geeigente schallabsorbierende Paneelen, die in jeder Größe erhältlich und zudem mit Motven Ihrer Wahl bedruckbar sind.

 

Schön und nützlich muss sich also nicht ausschließen, wie unsere Beispielfotos zeigen. Der Patient sieht ein schönes Bild an der Wand und merkt nicht, dass dies für mehr Ruhe und Diskretion sorgt. Die Stoffbespannungen sind außerdem abnehmbar, für Motivwechsel austauschund vor allem waschbar, die Stoffe selbst können zusätzlich mit einer antibakteriellen Beschichtung ausgerüstet werden. Die Paneele lassen sich auch an der Decke aufhängen oder als Raumteiler aufstellen. Mit LED-Technik können sie auch dahinter beleuchtet werden und werden so zur schallabsorbierenden Leuchtwand oder -decke.

 

Durch diese raumakustische Maßnahme werden Schallpegel besonders im Empfangs- und Wartebereich spürbar verringert, was zudem die Nerven aller schont. Eine akustisch vertrauliche und diskrete Atmosphäre, gepaart mit einem guten visuellen Eindruck entscheidet über den gelungenen Empfang des Patienten – und vielleicht auch über seine weitere Empfehlung.

 

Der Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Baden-Württemberg sagt:
Die Sicherstellung von Diskretion in einer Arztpraxis ist Teil der ärztlichen Schweigepflicht und bildet die Grundlage des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient. Die Anforderungen bestehen auch nicht erst seit der Datenschutzgrundverordnung. Gesundheitsdaten des Patienten waren bereits laut Bundesdatenschutzgesetz als sog. „besondere Arten personenbezogener Daten mit hohem Schutzbedarf“ durch technischorganisatorische Maßnahmen gemäß Stand der Technik zu schützen.

 

Schallschutztechnische Mindestanforderungen nach DIN orientieren sich an der geplanten Nutzung. Für Arztpraxen wird gemäß Norm ein erhöhter Schallschutz – Schallschutzklasse II – gefordert. Innerhalb der Praxis betrifft dies z.B. die Trennwände zwischen Behandlungsräumen, sowie zwischen Behandlungsräumen und Fluren. Diese sind in Qualität und Detail so auszuführen, dass eine akustische Beeinträchtigung durch benachbarte Räume vermieden wird. Gleiches gilt auch für die Qualität der Raumtüren.

 

Idealerweise befindet sich zwischen Rezeption und Warteraum ebenfalls eine Raumtür. Eine akustische Abschirmung des Empfangs bei offener Raumfolge zum Wartebereich ist aber auch durch Raumteiler und bei denkmalgeschützten Räumlichkeiten mit eingeschränkten baulichen Veränderungsmöglichkeiten durch gezielte Diskretionsbeschallung realisierbar. Entspricht das angepasste Hintergrundgeräusch dem diskreten Geräuschpegel im Empfangsbereich, kann das menschliche Ohr dem Patientengespräch nicht folgen.

 

Lärm macht krank, vor allem aber ineffektiv.

Nach Schätzung der Weltgesundheitsorganisation WHO sind ca. 80% aller Büroarbeitsräume akustisch ungenügend ausgestattet. Dies wirkt sich nicht nur negativ auf Beratungsgespräche aus, sondern auch auf die Gesundheit der Mitarbeiter. Dazu kommt noch in allen Bereichen der Patientenberatung der Anspruch auf absolute Diskretion. Ursächlich für eine schlechte Raumakustik sind der Nachhall, der Direktschall oder beide in Kombination. Schallschluckende Elemente sorgen hier für Abhilfe, dabei gibt es große Unterschiede in der Wirkung der Absorber. Achten Sie unbedingt auf die vom Hersteller ausgewiesenen Messergebnisse und von welchem seriösen Institut (z.B. Fraunhofer IBP) diese gemessen, bzw. zertifiziert wurden. Es ist wichtig, dass ein Breitbandabsorber beispielsweise an der Decke einen alpha W-Wert von 1,0 erreicht und damit 100 % seines Wirkungsgrades in der Frequenz 250 – 4.000 Hz. erreicht. An der Wand genügen Aw 0,8 – 1,0 in den Frequenzen 300 – 3.000 Hz. Für die tiefen Frequenzen 125 – 300 Hz empfiehlt sich ein Tiefenabsorber mit einzuplanen. Alles in der richtigen Kombination ergibt ein wohliges, akustisches und diskretes Raumgefühl.

 

Die Schallsauger sind erhältlich bei:
KASPER GmbH
Rudolf-Diesel-Str. 2, D-78239 Rielasingen
Fon 07731 – 930 388
www.schallsauger.de
info@schallsauger.de

 


Vereinbarung zur Kostenübernahme

Es kommt immer wieder vor, dass Kosten für anstehende Behandlungen nicht vom Patienten selbst, sondern durch eine dritte Person übernommen werden. Damit die Kostenübernahme formal Bestand hat, haben wir für Sie ein Formular entwickelt, das direkt vom Zahlenden unterschrieben werden kann. Es liegt sowohl für ärztliche wie auch zahnärztliche Behandlungen vor.

 

Formular zur Kostenübernahme zahnärztlicher Behandlungen

Formular zur Kostenübernahme ärztlicher Behandlungen

 

Bei weiteren Fragen zur Kostenübernahme zahnärztlicher Behandlungen kontaktieren Sie bitte unseren Fachbereich Dental.
Sollten Sie Fragen zur Kostenübernahme bei ärztlichen Behandlungen haben, steht Ihnen unser Fachbereich Medizin gerne zur Verfügung.

 


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